Fehler könnten den Tod eines Studenten verursacht oder dazu beigetragen haben, der im Bodmin Hospital an seinem eigenen Erbrochenen erstickte.
https://dev-lifevac.pantheonsite.io/wp-content/uploads/2021/05/0_boeJPG.jpgAls Pawel am 1. Juli spät zurückkehrte, trank er aus einer kleinen Flasche Wodka sowie Special Brew. Er wurde gegenüber dem Personal aggressiv, als sie versuchten, den Alkohol zu entfernen, und er "kippte" die Flasche Wodka vor ihren Augen herunter. Die Jury hörte, dass ein Atemalkoholtest nicht verwendet werden konnte, um Pawels Alkoholpegel zu bestimmen, da das Gerät nicht kalibriert war. Pflege- und Gesundheitspersonal entschied sich, bei Pawel Level-2-Beobachtungen alle 15 Minuten durchzuführen, anstatt Level 3, was bedeutet hätte, dass ständig ein Mitarbeiter bei ihm ist. Sie waren sich einig, dass ihre ständige Anwesenheit ihn reizen und unruhig machen würde. Er schlief um 17:30 Uhr ein, und Pflegeassistent Richard Bolt stellte sicher, dass seine Atemwege frei waren und er in der stabilen Seitenlage lag. Um 19:15 Uhr wurde festgestellt, dass Pawel an seinem Erbrochenen erstickt war. Er starb trotz Wiederbelebungsversuchen. Der beratende Psychiater Leyland Sheppard, der als unabhängiger Zeuge geladen war, stimmte zu, dass das Gewähren von Ausgang ein Standardteil des Rehabilitationsprozesses sei, stellte jedoch infrage, ob die anderen Vorfälle, bei denen Pawel betrunken nach Phasen unbeaufsichtigten Ausgangs zurückkehrte, nicht hätten "die Pause-Taste drücken" sollen, um weiteren Ausgang zu verhindern. Er gab zu, dass er nicht dieselbe Einsicht in Pawels Behandlung hatte wie die Kliniker, die an seiner täglichen Betreuung beteiligt waren. Cecile McDermott, die beratende Psychiaterin, die Pawels Betreuung überwachte, sagte beim Inquest, dass es zwar ein offensichtliches Risiko bei unbeaufsichtigtem Ausgang gebe, ein Stopp jedoch zu Problemen in anderen Bereichen führen könne. Der beratende Psychologe Kim Bowen-Jones stimmte dem zu und betonte, dass Pawel nicht gut darauf reagierte, wenn ihm Privilegien entzogen wurden. Sie sagte: „Ich empfand es als eine große Entscheidung, den Ausgang zu widerrufen, die sowohl Vorteile als auch viele Nachteile hat.“ Pawel war offen über seinen Alkohol- und Drogenkonsum und war über frühere Vorfälle, einschließlich des Konsums von Crack-Kokain, „entsetzt“. Die Ausgangszeiten wurden als positives Risiko zur Unterstützung seiner Rehabilitation angesehen. Dr. Sheppard sagte, dass die fortgesetzte Genehmigung unbeaufsichtigten Ausgangs „wahrscheinlich zu Pawels Tod beigetragen“ habe, ebenso wie das Fehlen körperlicher Überwachung, einschließlich der Kontrolle von Puls und Atemfrequenz, nachdem er am Abend, an dem er starb, schlafen gehen wollte. Der leitende Gerichtsmediziner Andrew Cox fragte die Jury: „Angesichts der gemeldeten Vorfälle, bei denen Pawel am 23., 24. und 29. Juni 2016 Alkohol konsumierte, war es angemessen, ihm am 1. Juli 2016 Ausgang zu gewähren?“ Die Jury kam zu dem Schluss, dass ja, der zweistündige unbeaufsichtigte Ausgang angemessen war, da Pawel als fit für den Ausgang erschien. Sie wurden auch gefragt, ob „die unmittelbaren und dann fortlaufenden Maßnahmen als Reaktion auf Pawels Alkoholkonsum unter den gegebenen Umständen angemessen waren“. Die Jury sagte, das sei nicht der Fall. Herr Cox fragte die Geschworenen, ob es „Fehler, Versäumnisse und/oder Unterlassungen in diesem Zusammenhang gab, die Pawels Tod verursacht oder dazu beigetragen haben?“ Sie sagten, ja. Die Jury erklärte, sie seien sich einig, dass die unmittelbare Reaktion angemessen war, aber als Pawel sich beruhigte, „hätten die Mitarbeiter ihre Level-2-Beobachtung unter Zuhilfenahme eines funktionierenden Atemalkoholmessgeräts überprüfen können“. Sie fügten hinzu: „Wir sind uns einig, dass die Einführung eines dynamischen Risikobewertungsmodells es dem Personal ermöglicht hätte, zu einer Level-3- oder Level-4-Beobachtungsstrategie überzugehen.“ Pawels Mutter Beat Dolan sagte beim Inquest: „Ich habe das Gefühl, dass ihm aufgrund seines psychischen Zustands und der Tatsache, dass seine Medikation gerade geändert worden war, nicht so viel unbeaufsichtigter Ausgang hätte gewährt werden dürfen. „Die Treffen mit Experten waren selten, und er benutzte Alkohol zur Selbstmedikation. Mir wurde gesagt, dass er beim letzten Mal, als er betrunken zurückkam, überwacht wurde, aber später einen Anruf erhielt, dass er tot sei. Ich begann zu schreien und wollte ihn verzweifelt sehen und in meinen Armen halten. „Ich bin besorgt, dass das Personal ihn wegen seines psychischen Zustands nicht auf eine höhere Überwachungsebene gesetzt hat. Sie hätten sich mehr bewusst sein müssen, dass er krank und ängstlich war, während er auf die Wirkung der neuen Medikation wartete. Die Entscheidung, seinen Ausgang zu verlängern, ergibt für mich keinen Sinn, wenn er neue Medikamente bekam und regelmäßig trank.“ In einer persönlichen Würdigung sagte Frau Dolan: „Mein Sohn wurde sehr geliebt und war mir sehr wichtig. Ich war immer für ihn da. Er war nie betrunken oder unter Drogen, wenn er am Wochenende nach Hause kam. „Es war eine sehr belastende Zeit, aber ich schätze jede Minute, die ich mit ihm verbracht habe. Ich wünschte, ich hätte ihn schon vor langer Zeit nach Hause geholt. Pawel war ein intelligenter junger Mann, der hoffte, mit der richtigen Unterstützung seine Träume in der Musik verwirklichen zu können. „Pawel war ein sehr sensibler und verletzlicher Mensch. Das unerkannte Asperger-Syndrom führte ihn auf einen Weg der Selbstzerstörung. Es bricht mir das Herz, dass er durchs Raster gefallen ist und von den Menschen, die ihm helfen sollten, versagt wurde.“ Quelle:ÊCornwall Live
Das war das Fazit der Jury bei einem Inquest zum Tod des 28-jährigen Pawel Bielec aus St Ives. Die vier Tage dauernde Anhörung erfuhr, dass Pawel am 1. Juli 2016 unbeaufsichtigten Ausgang aus der psychiatrischen Rehabilitationsstation Fettle House im Bodmin Hospital erhalten hatte. Er war betrunken zurückgekehrt und wurde später bewusstlos aufgefunden, nachdem er an seinem Erbrochenen erstickt war. Er starb trotz Wiederbelebungsversuchen. Zu Beginn des Inquests am Montag (4. November) sagte der leitende Gerichtsmediziner für Cornwall, Andrew Cox, dass die Hauptthemen, die während der Verhandlung untersucht würden, die Entscheidung seien, Pawels unbeaufsichtigten Ausgang von 15 Minuten auf zwei Stunden zu verlängern, die Richtlinie zum Umgang mit betrunkenen Patienten und ob Personalausfälle ein Faktor bei seinem Tod waren. Das Inquest im Gesundheits- und Wellnesszentrum in Truro hörte, dass Pawel, ein Musikstudent, der im Alter von fünf Jahren aus Polen nach England kam, seit einiger Zeit mit alkohol- und drogenbedingten Problemen zu kämpfen hatte, die in einem Suizidversuch gipfelten, als er von einer Brücke sprang. Pawel, bei dem Asperger-Syndrom diagnostiziert wurde und der auch an Psychosen und Angstzuständen litt, wurde untergebracht und in Fettle House festgehalten. Das Personal sagte, das klinische Ziel sei, dass Pawel unabhängiger werde. Deshalb hatte er sich für einen Musikkurs eingeschrieben, besuchte Treffen der Anonymen Alkoholiker und durfte bis zu drei Tage am Stück nach Hause gehen. Er erhielt auch Phasen unbeaufsichtigten Ausgangs. Als er das Krankenhaus an den vorherigen Tagen, dem 23., 24. und 29. Juni, verlassen hatte, war Pawel betrunken zurückgekehrt.
