Retour d’information

Nom

Numéro de contact

E-mail

Date

Adresse

Âge du patient

Indications (le cas échéant) par ex. SEP, Parkinson, utilisateur de fauteuil roulant, alité, etc. ?

Nature du blocage (si connue)

Blocage partiel ou total
Partial blockageTotal blockageUnknown

Protocole BLS suivi pour la première fois ?
YesNo

Patient conscient au moment de l'utilisation de l'appareil ? (LifeVac)
YesNo

Position du patient lors de l'application de LifeVac ? (assis, allongé, position de récupération, debout, etc.)

Nombre d'utilisations de LifeVac tentées ?

Danger délogé avec succès avec LifeVac ?
YesNo

Durée de l'étouffement du patient jusqu'à la guérison ?

Résultat

Le patient a-t-il reçu un examen médical par la suite en raison de la réalisation du BLS
YesNo

Quelles complications ont été trouvées, le cas échéant, à l'examen

Examen/analyse de l'appareil par l'utilisateur

Expérience dans la gestion d'autres incidents d'étouffement

Vues sur l'appareil avant l'incident d'étouffement

Avantages de l'utilisation de l'appareil

Inconvénients à l'utilisation de l'appareil

Évaluation critique du rôle joué par l'appareil dans l'incident

Des raisons atténuantes à son déploiement

A-t-il été décidé que les protocoles BLS n'étaient pas appropriés à suivre